翻開兩年多以前略略泛黃的報(bào)紙，赫赫醒目的《三年醫(yī)改各項(xiàng)任務(wù)如期全面完成》仍映入眼簾，近日再次讀起，引來(lái)多少唏噓，多少感嘆。

2014年只剩下幾天，這也意味著第五年的醫(yī)改即將告一段落了?；厥走@五年，當(dāng)初我們描繪的醫(yī)改藍(lán)圖有多少已經(jīng)實(shí)現(xiàn)？也許還沒有人一五一十地去盤點(diǎn)，也許帶來(lái)更多的也許。

近日，《人民日?qǐng)?bào)》率先將中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告（2014—2015）》向社會(huì)發(fā)布。該《報(bào)告》指出：“四年來(lái)，個(gè)人的衛(wèi)生支出金額大幅上漲，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的巨大投入并沒有減輕個(gè)人的直接負(fù)擔(dān)，這就是老百姓對(duì)政府大量投入沒感覺的原因?！碑?dāng)讀到這幾行字時(shí)，心里總有一些說(shuō)不出的難受！難受之處是我們多年的嘗試和試點(diǎn)并沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的偉大理想，不但沒有解決民眾“看病難、看病貴”的難題，反而使得難題更難解決了。

2010年，我大膽地警告：“醫(yī)改的目的不是減少費(fèi)用”，切記開出“空頭支票”！當(dāng)時(shí)我認(rèn)為，期望醫(yī)改會(huì)使費(fèi)用下降，這不是科學(xué)的態(tài)度，而是一種很天真的想法，醫(yī)療費(fèi)用增加是必然的！醫(yī)改主要是要使我們有限的資金得到合理的使用、公平的使用，進(jìn)而解決一般性的問題，并且通過(guò)建立一個(gè)醫(yī)療保障網(wǎng)，減輕民眾看病的負(fù)擔(dān)。民眾一旦有了保障，哪怕是微不足道，也會(huì)有一種需求的釋放。比如，原來(lái)不敢上醫(yī)院看病，現(xiàn)在去看了，這就是需求的釋放。再說(shuō)，GDP的增長(zhǎng)、CPI的上漲、人的壽命延長(zhǎng)以及在預(yù)防工作沒有很好地落實(shí)的情況下，疾病譜的變化再加上老齡化，醫(yī)療費(fèi)用要下降幾乎是不可能的！此外，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)、新藥品的出現(xiàn)，醫(yī)院管理的加強(qiáng)，信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，醫(yī)療安全的投入等等，都會(huì)造成成本費(fèi)用的增加。當(dāng)時(shí)我還預(yù)測(cè)，這種增長(zhǎng)的勢(shì)頭會(huì)在一兩年后進(jìn)入一個(gè)相對(duì)居高的平臺(tái)期。2011年，一語(yǔ)成讖，“期望費(fèi)用下降已成夢(mèng)想”……

我不是預(yù)言家，一個(gè)相對(duì)的“平臺(tái)期”并沒有出現(xiàn)。醫(yī)改沒有遏制住醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的勢(shì)頭，反而使得醫(yī)療費(fèi)用以兩位數(shù)的速度增長(zhǎng)，超過(guò)正常的增長(zhǎng)預(yù)值。這種異常就需要我們深刻反思了：究竟是為什么？

政府責(zé)任模糊，導(dǎo)致責(zé)任主次不分

2005年，我寫了題為《我國(guó)醫(yī)療體制改革中政府的責(zé)任及職能定位》的論文，就是提出“政府為什么要辦醫(yī)院”和“政府如何干預(yù)”的問題。我在文中指出，政府如果責(zé)任不到位，醫(yī)改可能會(huì)一敗涂地。改革的每一個(gè)環(huán)節(jié)，政府的作用都應(yīng)該是積極的，不應(yīng)該是放任自流的。

然而，新醫(yī)改五年來(lái)，政府沒有著力去解決公立醫(yī)院的補(bǔ)償問題，只是口頭上要求院長(zhǎng)們?nèi)?shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，致使公立醫(yī)院基本上處于一種“放任自流”的狀態(tài)：所有的公立醫(yī)院借助醫(yī)改的“東風(fēng)”，單體都在擴(kuò)張了。反而是哪個(gè)醫(yī)院不擴(kuò)張，哪個(gè)院長(zhǎng)就臉上無(wú)光。不僅如此，在很大程度上，公立醫(yī)院擴(kuò)張也成了政府的政績(jī)工程，否則就是醫(yī)改工作沒有做好。所以，早在2010年，我就提出了“何以控制公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張”的問題。

這都不是事后諸葛亮，我們不是沒有看到，而是看著公立醫(yī)院如此的擴(kuò)張，卻只能是苦笑！因?yàn)?，我們的政府并沒有多大的能耐去辦醫(yī)院！五年來(lái)，我們醫(yī)改的一個(gè)共同基調(diào)就是——試，除了試還是試！最大的理由就是“醫(yī)改是一個(gè)世界難題”，我們要繼續(xù)“摸著石頭過(guò)河”，“建立一個(gè)具有中國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生制度”。說(shuō)到底，這是因?yàn)槲覀兊睦碚擉w系還沒有建立起來(lái)，底氣不足。因此，醫(yī)院也只能夠從市場(chǎng)中瓜分、爭(zhēng)奪地盤，通過(guò)“創(chuàng)造”服務(wù)從醫(yī)保兌現(xiàn)發(fā)展資金，甚至“套現(xiàn)”。

近兩年來(lái)，盡管我們重拾“雙向轉(zhuǎn)診”、“醫(yī)聯(lián)體”的概念，試圖通過(guò)大醫(yī)院的幫扶去實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療的均等化；也通過(guò)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，試圖讓社會(huì)資本也一起參與基本醫(yī)療的提供，但事實(shí)上都不盡人意。

非公醫(yī)療辦不起來(lái)是因?yàn)楣⑨t(yī)院太強(qiáng)大

就拿鼓勵(lì)境外資本辦醫(yī)來(lái)說(shuō)，我們國(guó)家也許是全世界允許外資辦醫(yī)尺度最大的國(guó)家之一，甚至是之首?？墒?，為什么美國(guó)這么市場(chǎng)化的國(guó)家都不會(huì)允許境外資本到美國(guó)辦醫(yī)？這是值得我們思考的。我不是反對(duì)境外資本到大陸辦醫(yī)，而是實(shí)際上這么多年來(lái)，境外辦醫(yī)者甚少。廣東是放開港資、澳資、臺(tái)資和外資最早的省份，也得CEPA先行先試之先機(jī)，但是無(wú)論如何宣傳，境外資本辦醫(yī)都沒有收到很好的效果。我認(rèn)為，這絕對(duì)不是政策上“一視同仁”的問題，也不是政策瓶頸的問題，最根本的是資本屬性和營(yíng)利方式的問題——衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的問題。如果境外資本來(lái)華辦醫(yī)辦的是“公立醫(yī)院”似的“非營(yíng)利醫(yī)院”，那么，面對(duì)醫(yī)保病人，境外資本在理論上就違背了資本的屬性，也與非營(yíng)利性醫(yī)院的屬性相悖。實(shí)際上，我們從現(xiàn)在公立醫(yī)院的運(yùn)行模式就可以邏輯反證：我們的公立醫(yī)院是營(yíng)利性醫(yī)院。再問，境外資本來(lái)大陸辦醫(yī)圖個(gè)啥？因此，我認(rèn)為，醫(yī)改的根本所在不是誰(shuí)辦醫(yī)，而是如何確定好政府與市場(chǎng)的邊界。

“公立醫(yī)院引入民間資本是國(guó)際笑話”，我認(rèn)為確實(shí)也沒有先例，有很多地方卻要突破。我們現(xiàn)在提出醫(yī)療領(lǐng)域也可以推行PPP模式（Public Private Partnership），也就是公共私人合作伙伴關(guān)系模式。可是，很多人并沒有真正理解PPP模式的基本含義。簡(jiǎn)單地說(shuō)，PPP模式是政府與私人機(jī)構(gòu)在公共領(lǐng)域的項(xiàng)目合作，是基于非營(yíng)利性基礎(chǔ)上的利益共享。這種合作不是公立醫(yī)院院長(zhǎng)的行為，而是政府的一種特許。國(guó)際上涉及的可以公私合營(yíng)的公營(yíng)部門很多，但是涉及醫(yī)療領(lǐng)域的也許只有英國(guó)做得比較好，比較規(guī)范。英國(guó)不允許PPP合作的私方涉足核心業(yè)務(wù)——醫(yī)療和護(hù)理，主要還是后勤項(xiàng)目發(fā)包捆綁。聯(lián)合國(guó)、世衛(wèi)組織也有一些援助非洲國(guó)家的PPP項(xiàng)目，但也是通過(guò)招標(biāo)發(fā)包。國(guó)際上為什么沒有我們所認(rèn)為的那種全面的PPP模式的醫(yī)院呢？因?yàn)樗麄冏⒁獾结t(yī)療服務(wù)產(chǎn)品與其他公營(yíng)部門所提供的不一樣，更多考慮的是醫(yī)療的倫理問題。

既然如此，為什么中國(guó)依然提出在醫(yī)療領(lǐng)域可以推行PPP模式呢？對(duì)此，我們不由得提出兩個(gè)疑問：一是社會(huì)資本為什么會(huì)青睞公立醫(yī)院，并與其合作？二是政府為什么要鼓勵(lì)私人資本參與公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營(yíng)？其實(shí)答案并不復(fù)雜。對(duì)于前者，公立醫(yī)院具有悠久的文化品牌沉積，專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整齊，營(yíng)利能力強(qiáng)，平臺(tái)起點(diǎn)高，更重要的是公立醫(yī)院在政府的金漆招牌下，發(fā)展之路更為順暢。而對(duì)于后者，從經(jīng)營(yíng)的角度來(lái)看，政府本不應(yīng)該將優(yōu)質(zhì)資源“拱手讓出”，與社會(huì)資本分利，除非是“劣質(zhì)資產(chǎn)”。可如果是“劣質(zhì)資產(chǎn)”，社會(huì)資本又怎么會(huì)“傻乎乎”進(jìn)入呢？

社會(huì)辦醫(yī)是醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)，目的是提供多層次服務(wù)，但絕對(duì)不應(yīng)該是“醫(yī)改的關(guān)鍵所在”。醫(yī)改的關(guān)鍵所在應(yīng)該是解決民眾的“看病難與看病貴”，而這項(xiàng)工作的關(guān)鍵在于政府的責(zé)任如何去落實(shí)。假如公立醫(yī)院不能為民眾提供公平、可及、有效的基本醫(yī)療服務(wù)，那么就說(shuō)明政府忘記了辦醫(yī)院的初衷，甚至是失責(zé)，這時(shí)“公立醫(yī)院”就應(yīng)當(dāng)退出，或者改弦更張。如果僅僅希望通過(guò)社會(huì)辦醫(yī)或者通過(guò)在營(yíng)利性的公立醫(yī)院里面建立“平價(jià)醫(yī)院”來(lái)為民眾提供基本醫(yī)療和公共產(chǎn)品，這本身就是一種懶政的做法。事實(shí)上，幾乎沒有人認(rèn)可我們的“公立醫(yī)院”就是政府辦的公立醫(yī)院。

政府責(zé)任不到位，醫(yī)聯(lián)體只能是公立醫(yī)院的異構(gòu)體

新醫(yī)改五年來(lái)，我們頂層出臺(tái)了不少的政策文件促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，試圖通過(guò)對(duì)口幫扶、托管和醫(yī)聯(lián)體等形式，以及培養(yǎng)全科醫(yī)生、建立全科醫(yī)生制度來(lái)將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。然而，實(shí)際情況怎么樣呢？我們托管了多少家醫(yī)院，組建了多少醫(yī)聯(lián)體，培養(yǎng)了多少全科醫(yī)生，又有多少民眾愿意去基層就醫(yī)呢？

習(xí)總書記最近考察了浙江省鎮(zhèn)江市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出了一段感嘆，語(yǔ)言簡(jiǎn)單，寓意非常。他說(shuō)：“人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大醫(yī)院，始終處于‘戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)’，人滿為患，要切實(shí)解決好這個(gè)問題?！蔽覀円沧⒁獾剑罕本┘痹\量近10年增加了4～5倍?？墒潜本┱娴挠羞@么多人需要急診嗎？專家認(rèn)為，7成患者非要急診。再看看我國(guó)2011年衛(wèi)生費(fèi)用的流向，其中城市醫(yī)院占40%，縣醫(yī)院占13%，衛(wèi)生院占6%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占3%?？梢?，醫(yī)療衛(wèi)生資源利用和患者就醫(yī)向高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中的狀況尚未得到根本改變?；蛟S廣東12年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的變化可以回答習(xí)總書記提出的問題：

這些數(shù)字都表明大醫(yī)院發(fā)展迅速，衛(wèi)生院萎縮不斷進(jìn)行中……當(dāng)我們?cè)谧x一份地方報(bào)告的時(shí)候，我們不僅要自己與自己比，更要了解整個(gè)地區(qū)的構(gòu)成比。

誰(shuí)都知道為什么會(huì)造成這種倒三角現(xiàn)象：患者凡病都急；科室核算來(lái)者不拒；醫(yī)院以患者為中心；政府分級(jí)醫(yī)療不力；醫(yī)保監(jiān)管不力，引導(dǎo)不暢。有的醫(yī)院把急診室當(dāng)成病房甚至小醫(yī)院來(lái)獨(dú)立核算，致使急診病人難以及時(shí)分流，病房也住著不該住院的病人，等等。但，這些問題由誰(shuí)去解決呢？

醫(yī)改政策沒有真正體現(xiàn)對(duì)生命的尊重，沒有真正體現(xiàn)醫(yī)生的尊嚴(yán)

政府要切實(shí)履行職責(zé)，必須對(duì)目前公立醫(yī)院的各種行為負(fù)責(zé)；必須為民眾的基本醫(yī)療擔(dān)當(dāng)；必須認(rèn)真完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；必須使公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)回歸。只有這樣，醫(yī)院和醫(yī)生才能體現(xiàn)政府辦醫(yī)的意志。

我們主張“薄利”，但不主張“多銷”。簡(jiǎn)單地說(shuō)，“薄利”是“公益性”，“多銷”是對(duì)生命的不尊重！因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)產(chǎn)品不是日用商品，需求的剛性很強(qiáng)。我們不能因?yàn)楸阋?，就把不該做的檢查也多做了；不能因?yàn)樽尷?，就把不該做的治療也做了。我們既不可以讓醫(yī)院通過(guò)藥品的銷售來(lái)維持醫(yī)院的發(fā)展，更不能以此來(lái)體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值。我們要研究：為什么大醫(yī)院醫(yī)生平均看一個(gè)病人三分鐘？為什么同是醫(yī)生，大醫(yī)院的醫(yī)生與小醫(yī)院的醫(yī)生收入相差這么大？這究竟是醫(yī)生的水平問題還是醫(yī)院的設(shè)備問題？不管答案如何，有一個(gè)是明確的，那就是：醫(yī)生的行為可以是公益性的，但這種公益性不是無(wú)緣無(wú)故體現(xiàn)的，不管醫(yī)護(hù)人員是在哪里提供服務(wù)，他的薪酬水平應(yīng)該符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律，也就是體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值，不與所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和級(jí)別掛鉤。同時(shí)，政府還必須嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為。

醫(yī)改五年，不管試點(diǎn)是否結(jié)束，也不管有沒有成功的模板，我必須堅(jiān)持的就是政府的責(zé)任是否履行好，政府的職能是否定位準(zhǔn)確。公立醫(yī)院要發(fā)展，社會(huì)辦醫(yī)要堅(jiān)持，政府與市場(chǎng)的邊界要清晰。概而言之：當(dāng)公立醫(yī)院公益性回歸之時(shí)，就是民營(yíng)醫(yī)院春暖花開之日。不過(guò)，還得提醒一下：醫(yī)院是為醫(yī)生提供服務(wù)的地方，醫(yī)生是為病人服務(wù)的主體；醫(yī)院不管姓公姓私，有沒有公益性，關(guān)鍵還在于政府。