動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)(簡稱Holter)。它一次能動(dòng)態(tài)記錄24h或更長的心電圖信息，其獲得的心電信息幾乎是常規(guī)心電圖的千余倍，能較全面的反映被檢查者1d內(nèi)完整的生物周期變化，是心血管疾病診斷領(lǐng)域中實(shí)用、高效、無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、可重復(fù)性強(qiáng)的重要監(jiān)測手段，廣泛應(yīng)用于臨床診斷、治療和科研。本文簡要介紹動(dòng)態(tài)心電圖的發(fā)展、臨床應(yīng)用及選購。

   1動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)的發(fā)展

   自1957年美國物理學(xué)博士，實(shí)驗(yàn)物理學(xué)家NormanJ·Holter發(fā)明了動(dòng)態(tài)心電圖以來，隨著電子技術(shù)、醫(yī)學(xué)工程學(xué)技術(shù)和心電圖診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測內(nèi)容也不斷擴(kuò)展，在臨床上又有一些新用途。特別是近幾年，12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖已成為動(dòng)態(tài)心電圖的發(fā)展的新趨勢(shì)。在國內(nèi)市場中，國外12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖的著名品牌有：美國卓爾瑪(DelMarAvionics)12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng);美國Morlara設(shè)備公司的創(chuàng)始人DavieMorlara研制出的12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖程序(12al-金牌標(biāo)準(zhǔn))，這個(gè)靜息算法得到廣泛認(rèn)可，西門子、惠普、太空實(shí)驗(yàn)室心電學(xué)算法、芯片都是從Morlara設(shè)備公司引進(jìn)的;美國DiagnostcMoni-toringSoftware(DMS)開發(fā)出了Holter全息信息顯示打印技術(shù)(Fulldisclosure)，簡稱全覽圖，成為工業(yè)標(biāo)準(zhǔn);美國Maru-quette電子公司，于1965年成立，其3導(dǎo)、12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖享譽(yù)海內(nèi)外，1982年被GE兼并稱為GEMaruquette，開發(fā)出了AECG，采用Sum公司工作站做硬件支持，分析準(zhǔn)確，得到ATA認(rèn)證;美國Zymed公司也是有名的Holter生產(chǎn)商，于2001年被飛利浦收購，其1800臨床應(yīng)用型、2001Plus專家型Holter系統(tǒng)，用數(shù)字式記錄盒及液晶屏幕顯示。美國Preideal(PI)2001年推出12導(dǎo)Holter系統(tǒng)。另外，還有BMSGE的maeque、荷蘭的Philips、英國Oxford、英國delmar及budick等。比頓(北京)醫(yī)用設(shè)備公司2002年推出Bethune-2118導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)，對(duì)檢測正后壁、后側(cè)壁、后下壁、右室心肌梗塞有獨(dú)到之處。避免了Einctoven_vilson導(dǎo)聯(lián)體系的方位死角(盲區(qū))。一般這些國外品牌系統(tǒng)都是自成一個(gè)系統(tǒng)，盒子與分析軟件都是配套的，即互不兼容，又價(jià)格昂貴。此外，國內(nèi)大量使用的還有組裝的Holter系統(tǒng)，又稱為“兼容機(jī)”。即：將一些比較著名的Holter分析軟件和質(zhì)量比較好的Holter記錄盒，與自己選配的計(jì)算機(jī)、打印機(jī)組成一個(gè)Holter系統(tǒng)。國內(nèi)兼容機(jī)的競爭，主要是記錄盒和軟件的競爭。深圳博英公司是國內(nèi)最早進(jìn)入Holter領(lǐng)域的公司，其記錄盒在性能和兼容性方面在國內(nèi)享有一定聲譽(yù)。

   2動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)主要構(gòu)成

   動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)主要由2部分構(gòu)成：

   (1)由患者隨身帶的記錄器;

   (2)回放及顯示分析的主機(jī)。

   隨著存儲(chǔ)器技術(shù)和醫(yī)學(xué)數(shù)字信號(hào)處理技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字連續(xù)記錄式Holter系統(tǒng)逐步取代傳統(tǒng)的磁帶式，已成為主流產(chǎn)品。記錄導(dǎo)聯(lián)數(shù)也從3導(dǎo)聯(lián)向12～18導(dǎo)聯(lián)發(fā)展。隨著起搏器的大量使用，以高采樣率和高精度A/D技術(shù)為基礎(chǔ)的起波心電圖分析和心室晚電位分析已成為Holter技術(shù)的研究熱點(diǎn)。動(dòng)態(tài)心電圖記錄器是關(guān)鍵部件，直接決定Holter系統(tǒng)的整體性能。用于心律失常分析的常規(guī)Holter系統(tǒng)采集率一般在250Hz以下，而起博脈沖和心室晚電位信息包含100Hz以下的頻率成分，只有選擇1000Hz以上的采集率才能完整記錄，最好在4000Hz。為此，單用一個(gè)通道以4000Hz采集記錄起波心電脈沖，另2個(gè)通道記錄心電圖。由于24h12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄容量將高達(dá)1GB，所以必須進(jìn)行高效的數(shù)據(jù)壓縮，由于數(shù)據(jù)采集率仍為250Hz，記錄的起博波形會(huì)嚴(yán)重失真。目前大多數(shù)用戶更傾向購買不壓縮存儲(chǔ)的記錄器，以防止記錄波形的失真。通常所用的數(shù)據(jù)記錄與傳輸方案是以閃存為記錄介質(zhì)的通用串行總線(USB)傳輸技術(shù)，分外置(插卡)式和內(nèi)置式2種，常用的是內(nèi)置式。另外，芯片存儲(chǔ)記錄器也是將來的發(fā)展趨勢(shì)。隨著電子技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展，數(shù)字集成電路心電圖記錄器更加小巧，記錄的信息量和記錄的時(shí)間更長，主處理系統(tǒng)的分析功能也更加強(qiáng)大，使Holter系統(tǒng)的記錄和分析的速度越來越快。此外，隨著軟件技術(shù)的發(fā)展，系統(tǒng)所提供的信息量也有很大提高。過去只能對(duì)幾種常見的心律失常進(jìn)行編輯和分析，現(xiàn)在可以對(duì)幾十種復(fù)雜的心律失常進(jìn)行編輯和分析。而且還開發(fā)出了竇性心率震蕩(簡稱HRT)、微伏極T波電交替(TWaveAlternation，TWA)、初篩睡眠呼吸暫停、評(píng)價(jià)房室結(jié)功能等方面的檢查，對(duì)檢測猝死高?；颊吆蜋z測心臟功能具有重要意義。

   3動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)系統(tǒng)(Holter)的分類

   目前，市場上銷售的Holter監(jiān)護(hù)系統(tǒng)品牌、型號(hào)、種類繁多，大體可以按記錄方式和分析方式分類。

   3.1記錄方式

   按信號(hào)記錄方式可以分成模擬和數(shù)字2種，包括：磁帶式、固態(tài)式、小磁盤式、閃存式、電子硬盤式和芯片技術(shù)等幾種存儲(chǔ)介質(zhì)。

   (1)磁帶式：以磁帶為記錄介質(zhì)，多數(shù)磁帶記錄器采用模擬記錄方式，磁帶資料可長期保存，記錄信息量大，可實(shí)現(xiàn)全信息記錄，無需保護(hù)電池，成本低。但記錄和回放都依賴于機(jī)械結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)復(fù)雜，連續(xù)使用導(dǎo)致故障率升高，可靠性下降，同步精度差。由于是磁帶記錄，磁帶和磁頭磨損容易引起失真，因此，維修和售后服務(wù)量大，目前中低檔磁帶記錄盒已經(jīng)開始逐步退出市場。

   (2)固態(tài)式：以固態(tài)存儲(chǔ)器(固態(tài)和靜態(tài)RAM)為記錄介質(zhì)，無機(jī)械結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)簡單，可靠性好，但是容量小，一般容量為1.5～16MB，因有剔點(diǎn)壓縮而產(chǎn)生一定的信息失真。另外，固態(tài)存儲(chǔ)器耗電量大，需要有效保護(hù)電池，否則一旦斷電將引起信息丟失而導(dǎo)致記錄失敗。另外，固態(tài)存儲(chǔ)器價(jià)格也比較高。

   (3)小磁盤式：以溫式磁盤為記錄介質(zhì)，容量大，無失真，精度高，無需保護(hù)電池。但溫式硬盤仍是以精密機(jī)械結(jié)構(gòu)為主的磁性記錄系統(tǒng)，對(duì)抗震性能要求高。因此，故障率高，而且維修困難。

   (4)閃存式：以閃爍存儲(chǔ)器(FlashMemory)為記錄介質(zhì)，又分為外置式、內(nèi)置式2種，是目前普遍采用的一種記錄盒。其采樣點(diǎn)已由128點(diǎn)/s提高到256點(diǎn)/s。外置式：即插卡式，以專業(yè)公司生產(chǎn)的閃存卡作為記錄信息媒體，每次用閃存卡接插方式進(jìn)行記錄和回放心電數(shù)據(jù)，使用較為靈活，由于閃存卡在使用中頻繁接插，容易產(chǎn)生接觸不良等故障。內(nèi)置式：將閃光卡固定在記錄盒內(nèi)，不易插入和拔出，克服了以上缺點(diǎn)。

   (5)電子硬盤式：即集成式，把閃爍存儲(chǔ)器、微控制器、心電放電器等集成在一個(gè)記錄盒內(nèi)，由記錄盒直接記錄和回放，體積超小，可靠性高。特點(diǎn)是：①記錄和回放系統(tǒng)簡單，無任何機(jī)械結(jié)構(gòu)和由其引起的故障;②超大容量，64～128MB，無需進(jìn)行剔點(diǎn)壓縮，數(shù)十兆的容量可記錄多導(dǎo)全信息心電數(shù)據(jù)，使心電圖形不失真;③無需保護(hù)電池，不會(huì)因?yàn)殡姵赜猛昊驍嚯姸鴣G失已經(jīng)記錄的信息;④性能可靠，操作方便，使用壽命長。這是20世紀(jì)90年代中期由于閃爍存儲(chǔ)器發(fā)展而產(chǎn)生的一種新的Holter記錄方式(但它仍是一種固態(tài)存儲(chǔ)方式，但與原固態(tài)Holter有本質(zhì)不同，Holter廠商為了與原固態(tài)存儲(chǔ)器區(qū)別而稱之為電子硬盤式)。電子硬盤記錄方式避免了上述方式的所有缺點(diǎn)，又集中了各個(gè)優(yōu)點(diǎn)于一身，是Holter最理想的記錄方式，真正實(shí)現(xiàn)了12導(dǎo)聯(lián)24h或更長時(shí)間的全息同步無壓縮記錄，保證了記錄的高可靠性和準(zhǔn)確性。而且實(shí)現(xiàn)了超薄、超小型記錄盒，攜帶方便，易被患者所接受。

   (6)芯片存儲(chǔ)記錄器：采樣點(diǎn)頻率高達(dá)1000～3000點(diǎn)/s。是將來的一種發(fā)展趨勢(shì)。

   3.2分析方式

   心電圖通道：按記錄和分析的心電圖通道數(shù)來分，動(dòng)態(tài)心電圖可分為單通道、雙通道、三通道及12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)。

   3.3分析軟件

   按照分析的模式分為：全程人機(jī)對(duì)話模式分析方式;人機(jī)對(duì)話自學(xué)習(xí)方式;自動(dòng)模板歸納———人工修正等多種方式。過去的軟件只能分析房早、室早等常見的幾種心律失常，現(xiàn)在的軟件可對(duì)幾十種心律失常進(jìn)行編輯與分類。

   (1)全程人機(jī)對(duì)話模式分析方式：對(duì)于每出現(xiàn)一個(gè)新的心電圖波群都建立一個(gè)模板，然后要求分析者給出判斷是何種心律失常。其優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)放過每一個(gè)可疑的異常波形，缺點(diǎn)是分析速度慢，對(duì)分析人員要求高。

   (2)人機(jī)對(duì)話自學(xué)習(xí)方式：在分析過程中將心電圖分為正常和異常2類，遇到無法識(shí)別的波形時(shí)，要求分析者予以歸類，然后根據(jù)波形的時(shí)序判斷是否心律失常。與人機(jī)對(duì)話模式分析方式相比，心律失常判斷的準(zhǔn)確性有所提高，但分析速度慢，對(duì)分析人員要求高，勞動(dòng)強(qiáng)度大。 (3)自動(dòng)模板歸納———人工修正等多種方式：由系統(tǒng)將所有心電圖自動(dòng)分析一遍，將異常和無法識(shí)別的心電信號(hào)分成若干模板，再由分析人員對(duì)模板進(jìn)行編輯定性。這樣可大大提高分析速度，降低勞動(dòng)強(qiáng)度，但對(duì)分析軟件的準(zhǔn)確性要求相應(yīng)提高。

   4動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)的新用途

   DCG不僅在心律失常檢測中用于定性和定量，并有助于指導(dǎo)抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用;廣泛用于檢測心肌缺血;篩選高危患者心肌梗塞后可能發(fā)生的心臟事件;評(píng)定藥物療效和評(píng)估起搏器功能及心臟自動(dòng)除顫器(AICD)的功能，為臨床診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。有的動(dòng)態(tài)心電圖軟件還增加了晚電位和起搏器分析功能。分析晚電位很有臨床價(jià)值，連續(xù)研究，如引發(fā)心律失常的時(shí)間與其他時(shí)間比較分析，晚電位陽性常見于自發(fā)或誘發(fā)室速的冠心病。

   (1)竇性心率震蕩(簡稱HRT)。正常人，當(dāng)植物神經(jīng)功能正常時(shí)，1次室早后常有竇性心律先加速、后減慢的變化，這種現(xiàn)象稱為竇性心率震蕩。而心梗后以及重度心衰猝死高?；颊叱４嬖谑以绾笮穆收鹗幀F(xiàn)象減弱或消失。據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻教授介紹，目前應(yīng)用的一些預(yù)測猝死的方法及指標(biāo)，如左室射血分?jǐn)?shù)、心室晚電位、心率變異性、心臟電生理檢查等都存在一定的局限性，而室早后竇性心率震蕩檢測是一種新方法?；颊哂涗?4h動(dòng)態(tài)心電圖，計(jì)算機(jī)通過測定室性早搏后TO(震蕩初始)、震蕩斜率(TS)2個(gè)值，便可察覺患者室早后是否存在先加速、后減慢的現(xiàn)象，從而預(yù)測患者猝死的危險(xiǎn)性。研究表明，TO和TS是2個(gè)獨(dú)立的預(yù)測死亡危險(xiǎn)性的指標(biāo)，二者均陽性，則患者猝死的危險(xiǎn)度增加4倍。

   (2)微伏極T波電交替：篩查猝死高?；颊哂捎谂鋫湮⒎?jí)T波電交替檢測功能的動(dòng)態(tài)心電圖軟件。目前，微伏級(jí)T波電交替檢測主要用于已知或可疑會(huì)發(fā)生室性心律失常和猝死危險(xiǎn)的患者。多項(xiàng)研究表明微伏級(jí)T波電交替與有創(chuàng)的電生理檢查預(yù)測心律失常事件的價(jià)值相同。隨著先進(jìn)的信號(hào)處理及多段頻譜感知電極等減噪技術(shù)的發(fā)展，原來在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中應(yīng)用的T波電交替已能在動(dòng)態(tài)心電圖中測量，并達(dá)到很高的敏感性和特異性，T波電交替陽性患者發(fā)生致命性心律失常及猝死的危險(xiǎn)性是陰性者的11倍。因此，微伏級(jí)T波電交替是預(yù)測室速及室顫發(fā)生的一個(gè)有重要意義的指標(biāo)，與顯性T波電交替相比，它更有助于早期發(fā)現(xiàn)猝死高?；颊?。

   (3)初篩睡眠呼吸暫停：我國目前患睡眠呼吸暫停綜合征的人約有3000～5000萬人，患病率高達(dá)2%以上。如果患者每小時(shí)的睡眠呼吸暫停超過20次，那么他的5年病死率將超過11%，8年病死率則達(dá)到37%。如果能早期診斷、及時(shí)治療，便可以消除癥狀，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。目前采用的多導(dǎo)睡眠檢測儀可有效診斷此病，但這種儀器價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，需患者入院留觀至少7h，加之我國僅在大醫(yī)院開展此檢測，嚴(yán)重限制了睡眠呼吸暫停綜合征患者的檢出。最新報(bào)告指出，應(yīng)用心電圖推導(dǎo)呼吸曲線技術(shù)和心率變異性2種方法，對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征患者進(jìn)行定量、定性初步篩選已取得了令人矚目的進(jìn)展。這些技術(shù)是在動(dòng)態(tài)心電圖檢測基礎(chǔ)上附加的一項(xiàng)新功能，無須增加新設(shè)備，對(duì)患者的生活和睡眠影響甚小，也不增加檢查費(fèi)用，簡單又省錢。

   (4)評(píng)價(jià)房室結(jié)功能：房室結(jié)就像一個(gè)“黑匣子”，有許多未知的領(lǐng)域，同時(shí)，它在心臟傳導(dǎo)等方面又起著非常重要的作用。準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)房室結(jié)的功能顯得尤為重要，動(dòng)態(tài)心電圖恰恰在此方面優(yōu)勢(shì)突出。由于房室結(jié)傳導(dǎo)具有隨心率增快而遞減傳導(dǎo)和變時(shí)性特點(diǎn)，同時(shí)功能性房室阻滯又有一過性、間歇性、可逆性等特點(diǎn)，普通的心電圖只能記錄短時(shí)間內(nèi)靜息狀態(tài)下的心電情況，對(duì)房室結(jié)功能的評(píng)價(jià)有明顯的局限性。而動(dòng)態(tài)心電圖能連續(xù)24甚至72h長程記錄，在對(duì)房室結(jié)的評(píng)價(jià)方面有明顯優(yōu)勢(shì)：可檢出一過性房室阻滯;診斷頻率依賴性房室阻滯，并能進(jìn)一步鑒別功能性或病理性房室阻滯;迷走型房室阻滯的診斷;評(píng)價(jià)房室結(jié)的變時(shí)功能;發(fā)現(xiàn)PR間期過度延長綜合征;鑒別2∶1房室阻滯為二度I型或II型(觀察有無2∶1向3∶1或4∶1轉(zhuǎn)化);發(fā)現(xiàn)快頻率依賴的房室結(jié)的隱匿性傳導(dǎo);評(píng)價(jià)房顫時(shí)房室結(jié)功能。

   5選購動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)的原則

   (1)動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)的心電圖記錄器是其關(guān)鍵部件，直接決定Holter系統(tǒng)的整體性能。所以，選擇記錄器是關(guān)鍵的一環(huán)。隨著存儲(chǔ)器技術(shù)和醫(yī)學(xué)數(shù)字信號(hào)處理技術(shù)的飛速發(fā)展，數(shù)字連續(xù)記錄式Holter系統(tǒng)逐步取代傳統(tǒng)的磁帶式已成為主流產(chǎn)品。一般應(yīng)考慮選購數(shù)字式記錄器，選購數(shù)字式記錄器時(shí)，要考察A/D轉(zhuǎn)換采樣率、頻響等參數(shù)。這些參數(shù)影響圖形質(zhì)量。較高的采樣率和寬的頻響范圍，可以避免圖形失真。一般要求采樣率在128/s以上，頻響范圍在0.5～20Hz以上。隨著數(shù)字化電路廣泛應(yīng)用，使頻響、采樣率均明顯提高，有些儀器采樣率達(dá)到1000Hz，可清晰記錄出患者起搏器發(fā)放的脈沖信號(hào)。以利于對(duì)起搏心電圖和起搏器工作狀態(tài)的分析。

   (2)一般基層醫(yī)院選購三通道動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)就能滿足臨床要求，而大中醫(yī)院一定要選擇12導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)，以滿足臨床和科研的需要。選購時(shí)還要考察產(chǎn)品品牌的知名度、科技含量、上市時(shí)間、售后服務(wù)手續(xù)是否完整等。高檔產(chǎn)品應(yīng)以進(jìn)口產(chǎn)品為主。

   (3)注重Holter系統(tǒng)的選擇，其軟件的水平，決定了Holter系統(tǒng)的檔次。高檔的軟件必須具有完整的動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)庫、強(qiáng)大的中英文分析和編輯功能，并有軟件升級(jí)功能。如，過去只能對(duì)幾種常見的心律失常進(jìn)行編輯和分析，現(xiàn)在可以對(duì)幾十種復(fù)雜的心律失常進(jìn)行編輯和分析。而且還開發(fā)出了竇性心率震蕩(簡稱HRT)、微伏極T波電交替(TWaveAlternation，TWA)、初篩睡眠呼吸暫停、評(píng)價(jià)房室結(jié)功能等方面的檢查。

   (4)心電圖主機(jī)回放系統(tǒng)由計(jì)算機(jī)主機(jī)、軟件和激光打印機(jī)等構(gòu)成。動(dòng)態(tài)心電圖分析數(shù)據(jù)庫有中文版本軟件，顯示器和打印機(jī)。顯示器目前一般應(yīng)用分辨率高的大屏幕彩色顯示器。回放系統(tǒng)的軟件質(zhì)量是衡量動(dòng)態(tài)心電圖儀水平的關(guān)鍵性指標(biāo)。目前，動(dòng)態(tài)心電圖還存在很多技術(shù)局限性及不足，有待繼續(xù)發(fā)展。Holter是一類更新?lián)Q代很快的高科技產(chǎn)品，所以必須及時(shí)掌握Holter的發(fā)展動(dòng)態(tài)和技術(shù)含量謹(jǐn)慎選購。