相信大家對于VSD技術均不陌生，VSD全稱為負壓封閉吸引，是一種在創(chuàng)傷骨科和保肢領域被廣泛用于開放性傷口及皮膚軟組織缺損的傷口管理技術。然而筆者也同時發(fā)現，盡管VSD在各級醫(yī)院均有使用，大多數醫(yī)生對于VSD的適應癥并不明確、操作流程并不規(guī)范。本文旨在對VSD技術從原理、適應癥、禁忌癥等進行簡介，并規(guī)范VSD使用的臨床操作流程。

THE VSD INTRODUCTION

VSD簡介

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負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage, VSD）或稱負壓輔助關閉（Vacuum assist closure, VAC）技術，其本質上是一種傷口負壓治療（Negativepressure wound therapy, NPWT）。通過VSD材料及生物半透膜，將創(chuàng)面與外界隔絕并給予持續(xù)性負壓吸引，將開放性傷口暫時關閉，并創(chuàng)造相對潔凈、濕潤的愈合環(huán)境，促進傷口愈合并協(xié)助控制感染，可作為接下來的軟組織重建手術的良好過渡措施。

Figure 2. From: Treatment of subcutaneous abdominal wound healing impairment after surgery without fascial dehiscence by vacuum assisted closure? (SAWHI-V.A.C.?-study) versus standard conventional wound therapy: study protocol for a randomized controlled trial.

早在1911年即有研究顯示，傷口在機械應力作用下可促進傷口的血管新生及組織生長。20世紀80、90年代，前蘇聯的科學家提出了傷口負壓治療（NPWT）。而VSD技術的前身是一種出現在1993年Fleischmann等應用低壓（低于大氣壓，sub-atomospheric）管理開放性傷口的嘗試，并發(fā)現15例患者的傷口愈合加快。隨后的一系列研究證實應用可控性負壓可促進傷口清創(chuàng)并加速不同類型傷口的愈合。1997年美國科學家Argenta和Morykwas正式報道了VAC技術，并發(fā)表了300多例不同傷口的管理經驗。

VSD PROMOTES WOUND HEALING

VSD促進傷口愈合的原理

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VSD為在傷口處形成負壓作用，Sharone的一項有關VSD技術的動物模型顯示，在負壓作用下傷口與對照組相比，組織再生及傷口愈合過程明顯，表現為：①成血管因子上調： 傷口愈合中重要的成血管調控因子如VEGF、FGF-2的水平在VSD處理5天后明顯上調。 ②血管新生： VSD處理3天后，組織學檢測顯示明顯的血管新生現象，且新生血管形態(tài)更好、口徑更大。此外還觀察到內皮細胞增殖活躍。 ③肉芽組織增殖及膠原沉積： VSD應用下最早3天即可觀察到膠原形成，7天后VSD組與對照組相比，組織染色下呈現出愈合良好的瘢痕組織、排列有序的膠原纖維及增生活躍的成纖維細胞。在大體水平，Sharone等的研究顯示VSD組在治療的3、5、7天里傷口關閉比例均明顯高于對照組。與傳統(tǒng)傷口敷料處理相比，使用VSD技術使得各個時間點的傷口關閉比例提高了200%以上。

Morykwas等研究了VSD處理后傷口處的細菌情況，發(fā)現VSD應用4天后傷口處分離的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌數量均明顯下降，與之相反的是非VSD組傷口處在5天時細菌數量達峰。此外Gouttefangeas等研究VSD處還發(fā)現應用VSD后中性粒細胞、巨噬細胞和T細胞水平均上升，顯示VSD敷料可為免疫細胞提供募集場所，顯示出部分調動機體免疫力的作用。

因此，VSD治療的負壓吸引下可激活血管新生及組織再生通路，增加傷口處肉芽增殖及膠原形成，并促進傷口處血管新生；此外負壓還可將傷口處滲液引流，并保持傷口處于一個相對潔凈、濕潤的愈合環(huán)境，減少細菌負荷并部分調動機體免疫功能。將滲出引流后同時控制了水腫，并減少了局部以炎癥因子及MMP等為代表的抑制傷口愈合的因子。VSD已被證實可以通過機械作用將傷口邊緣拉近并促進傷口愈合?？傮w而言，VSD技術促進傷口愈合的機制總結如下：

· 拉攏傷口邊緣，促進傷口關閉

· 增加局部血流，改善傷口周圍血供并促進傷口愈合

· 減少細菌負荷，輔助控制傷口感染

· 減少細胞因子及金屬機制蛋白酶（MMP），減輕傷口炎癥反應。

· 減少腫脹

· 促進肉芽生長

· 促進細胞增殖

Fig.1. Dressing in situ 

(reproduced with permission from KCI Medical Ltd)

INDICATIONS FOR VSD

VSD的適應癥

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· 急性、亞急性、慢性創(chuàng)傷性傷口管理

· 感染性傷口（包括術后傷口感染）清創(chuàng)后傷口管理

· 非全層燒傷者傷口管理

· 糖尿病性皮膚潰瘍（糖尿病足）及下肢缺血性疾病所致的潰瘍傷口管理

· 壓瘡傷口管理

· 手術后張力性切口的管理

· 植皮手術的傷口管理

VSD適應癥較為廣泛，適合多種類型皮膚軟組織傷口及缺損的管理,多種RCT研究均證實，在各部位手術切口、創(chuàng)傷性傷口、燒傷傷口、糖尿病足及缺血性皮膚潰瘍、壓瘡等傷口管理過程中，與傳統(tǒng)傷口敷料相比，VSD可有效促進傷口愈合并減少傷口感染率的發(fā)生。此外，Strugala等的meta分析還發(fā)現，在手術切口處預防性應用VSD覆蓋可顯著減少術后感染率及傷口裂開發(fā)生，并相應伴隨減少住院天數。盡管VSD用于傷口管理較為方便，因其敷料造價相對昂貴，在我國目前多作為皮瓣或植皮手術前的過渡管理，即清創(chuàng)后用VSD覆蓋，促進局部組織愈合的同時協(xié)助控制感染，待VSD拆開后傷口潔凈時，使用植皮或皮瓣轉移覆蓋軟組織創(chuàng)面。

目前VSD敷料一般自清創(chuàng)手術后5-7天更換，此時傷口肉芽組織形成、血管新生及膠原纖維沉積均較為旺盛；隨著時間延長則管道堵塞、傷口細菌定植及感染、封閉失效及引流液滲出等風險均升高。對于植皮處，VSD覆蓋時間可延長至10天以促進植皮處肉芽生長及皮島形成。若出現以下征象也提示應更換敷料：1）合適的操作下仍有難以控制的出血。2）超過正常時限的發(fā)熱。3）引流較前突然明顯增加。4）收集器中發(fā)現有壞死組織吸引出。5）敷料出現惡臭。6）敷料封閉失效、有液體從敷料邊緣滲出。7）敷料覆蓋出皮膚出現浸漬。

ABSOLUTE ConTRAINDICATIONS TO VSD

 VSD的絕對禁忌癥 

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·嚴重軟組織全層壞死者

·未處理的骨髓炎

·惡性傷口（如惡性腫瘤切除后創(chuàng)面）

RELATIVE ConTRAINDICATIONS TO VSD

 VSD的相對禁忌癥 

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·出血性或難以止血的傷口

·使用抗凝劑者

VSD STANDARD NEGATIVE PRESSURE SETTING

VSD標準負壓設置

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VSD（VAC）推薦的標準負壓為125mmHg，這一壓力最早由Morykwas在一項豬的VSD模型中報道，在125mmHg的壓力下用Doppler超聲監(jiān)測血流出現峰值。隨著壓力逐漸升高Doppler超聲顯示血流逐漸下降并在400mmHg壓力下消失。因而Morykwas設計的VSD敷料以125mmHg為標準壓力并沿用至今。Zhou等的一項關于負壓壓力的動物實驗在比較了75、150、225和300 mmHg四個壓力在不同時間點傷口閉合情況發(fā)現，75和150mmHg壓力下傷口閉合比例、VEGF和bFGF表達水平及微血管新生優(yōu)于225和300mmHg壓力組。指出相比于高壓力，傷口處施加的中等壓力可以有效促進肉芽組織增生、成血管信號分子上調及膠原纖維沉積。因而推薦VSD合理的壓力范圍為75-150mmHg。

對于VSD的負壓，存在連續(xù)性負壓吸引及間歇性負壓吸引兩種模式。間歇性負壓被證實可以更快地促進肉芽組織生長。Morykwas的研究指出，在125mmHg下，持續(xù)性負壓可使傷口肉芽增生加快63%，而間歇性負壓可使傷口肉芽增生加快103%。然而，間歇性負壓下的引流效果較持續(xù)性負壓差，當傷口滲出較多時并不推薦。2014年的KCL許可推薦在最初的48小時內采用連續(xù)性負壓吸引，隨后改為間歇性負壓。但KCL同時指出，若患者傷口不適、滲出量較大、組織活性較差或皮瓣或植皮傷口處，應繼續(xù)行持續(xù)性負壓吸引。

VSD是一種傷口負壓管理技術，傷口處的負壓可促進肉芽生長、血管新生及膠原纖維沉積，并減少細菌負荷；而同時應用的封閉、引流可保證傷口處于相對濕潤、清潔及相對封閉的環(huán)境，并促進傷口愈合。

VSD應用范圍較廣，研究證實應用于多種類型傷口可促進愈合并減少并發(fā)癥，手術切口預防性應用VSD被證實可減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生。但由于造價昂貴目前多用于軟組織傷口清創(chuàng)后的過渡處理，二期仍需皮瓣或植皮覆蓋創(chuàng)面。VSD的合理應用應建立在明確適應癥、禁忌癥及規(guī)范臨床流程之上，VSD的合理應用對于保證病人安全及傷口的良好預后至關重要。

SUMMARIZE 

總結

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VSD是一種傷口負壓管理技術，傷口處的負壓可促進肉芽生長、血管新生及膠原纖維沉積，并減少細菌負荷；而同時應用的封閉、引流可保證傷口處于相對濕潤、清潔及相對封閉的環(huán)境，并促進傷口愈合。

VSD應用范圍較廣，研究證實應用于多種類型傷口可促進愈合并減少并發(fā)癥，手術切口預防性應用VSD被證實可減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生。但由于造價昂貴目前多用于軟組織傷口清創(chuàng)后的過渡處理，二期仍需皮瓣或植皮覆蓋創(chuàng)面。VSD的合理應用應建立在明確適應癥、禁忌癥及規(guī)范臨床流程之上，VSD的合理應用對于保證病人安全及傷口的良好預后至關重要。