益無幽中的鼠李糖乳桿菌Rosell-11菌株和瑞士乳桿菌Rosell-52

在治療與幽門螺桿菌相關(guān)的十二指腸消化性潰瘍中的應用

O. Ya.Babak, L. T. Malaya

烏克蘭國家醫(yī)學科學院治療研究所

幽門螺桿菌感染相關(guān)消化性潰瘍的治療標準是抗幽門螺桿菌治療。根據(jù)馬斯特里赫特共識2-2000、3-2005[12,13]的建議，應用標準治療方案，不僅可以消除大多數(shù)病例的臨床表現(xiàn)，也可以達到長期緩解癥狀的目的。許多病例中，強效抗菌藥物（至少有兩種）為消除幽門螺桿菌提供了條件，這是抗螺桿菌治療的基礎(chǔ)和主要理念。

同時，在消化性潰瘍的治療中，還存在許多問題尚未解決。其中之一是抗生素治療導致的副作用，如出現(xiàn)腸胃道菌群生態(tài)失調(diào)疾病、過敏反應、抗生素不耐受等[5,9]。另一個至今仍未解決的問題是，由于幽門螺桿菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，導致正在使用的抗菌藥物的活性逐漸降低。已有可靠數(shù)據(jù)表明，細菌對甲硝唑和克拉霉素的耐藥性正在逐漸增長，在世界一些地區(qū)已達到臨界值，這顯著降低了推薦治療方案的抗菌效率，限制了這些藥物的應用[2,3,4]。

兩項馬斯特里赫特條約均得出結(jié)論，所建議的方案并非最終方案，仍需要改進。

在這方面，益生菌被視為是一種前景廣闊的方式。

近年來，一些研究表明，益生菌能有效地恢復胃腸道的正常微生物菌群，具有明顯的拮抗特性，并能抑制多種病原微生物的生長，抑制病原微生物和機會性感染微生物的生長和增殖。益生菌使胃和腸道菌群恢復正常，反過來又有助于恢復正常胃腸道菌群（定植抗性）和粘膜（調(diào)節(jié)免疫應答）所具有的保護手段。重要的是，益生菌不會影響胃腸道的“正?！本海c抗生素相反，不會導致病原性微生物產(chǎn)生耐藥性，包括幽門螺桿菌[1,5,6,7,8,9,10,11,15]。

考慮到上述原因，假設(shè)外源性引入“有用”的細菌或其生命活動的產(chǎn)物，將有助于消除幽門螺桿菌（通過微生物拮抗原理）、疾病表現(xiàn)、消除和防止出現(xiàn)抗幽門螺桿菌療法的副作用。近年來，研究者進行了實驗，研究使用不同益生菌（含有雙歧桿菌、布拉氏菌和乳酸菌）的可能性[5,6,8,10,11]。

乳酸菌值得特別關(guān)注，因為乳酸菌是人類胃腸道中的生理性細菌群之一。事實證明，在很大程度上是乳酸菌將人體非特異性免疫以及特異性免疫應答維持在一定水平。此外，乳酸菌是多種病原體的直接抑制劑。眾所周知，乳酸菌能抑制下列病原體的生長：大腸桿菌、流感嗜血桿菌、空腸彎曲菌、沙門氏菌、志賀氏菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、幽門螺桿菌[1,8,10,11,14]，并能產(chǎn)生抗菌物質(zhì)抑制其生長，包括幽門螺桿菌[6,7,8,11]。乳酸菌還可以提高抗幽門螺桿菌治療的效率[6,7]。多項實驗工作已經(jīng)證明，體外條件下，在乳酸菌的影響下，人體幽門螺桿菌培養(yǎng)物出現(xiàn)生長抑制和死亡。由于乳酸菌具有維持腸道微生物菌群平衡的特性，因此還能維持胃腸道粘膜的結(jié)構(gòu)。但是，關(guān)于益生菌在治療幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍中的臨床應用的文獻極少。

在這方面，可以將Lacidofil益生菌視為一種有廣闊前景的制劑。1粒Lacidofil益生菌膠囊含有至少20億活凍干菌--鼠李糖乳桿菌Rosell-11菌株（95%）和瑞士乳桿菌Rosell-52菌株（5%），這些菌株都是在法國巴斯德研究所（國家微生物培養(yǎng)物收集-CNCM）培養(yǎng)獲得。該制劑的顯著特點是其細菌對機體的侵蝕性介質(zhì)具有抗性。因此，在酸性胃介質(zhì)和pH=3的條件下，30分鐘后鼠李糖乳桿菌的存活值為83%，而瑞士乳桿菌的存活值為76%。這兩種細菌在膽汁酸濃度很大時也能存活[14]。除抗性較高之外，鼠李糖乳桿菌和瑞士乳桿菌還具有黏附至腸上皮細胞（腸細胞）的能力。我們認為，在幽門螺旋桿菌相關(guān)十二指腸消化性潰瘍患者中，使用Lacidofil作為標準抗幽門螺桿菌治療的添加成分，可防止腸道內(nèi)菌群生態(tài)平衡失調(diào)的進展/惡化；恢復菌群生態(tài)平衡（與原有菌群失調(diào)一起）；有利于十二指腸粘膜的快速再生；提高根除程度。

本項工作的目的是研究標準抗幽門螺桿菌方案聯(lián)合益生菌制劑--Lacidofil在具有幽門螺桿菌相關(guān)十二指腸消化性潰瘍患者中的效率和安全性。

研究受試者包括男女患者，年齡18～70歲，患有與幽門螺桿菌相關(guān)的非復雜性十二指腸潰瘍?；颊咴谌虢M本研究前5周內(nèi)未服用任何抗菌藥物。

患者檢查方案包括臨床實驗室分析和儀器檢查聯(lián)合：患者詢問和檢查，評估主要臨床綜合征的動態(tài)變化以及檢測治療的副作用；分析臨床和生化血液指標，包括紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、白細胞，包括計算白細胞分類組成、ESR、天門冬氨酸和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平、堿性磷酸酶、總膽紅素及其組份、百里酚測試，這些測試均在治療前和抗幽門螺桿菌治療結(jié)束后4周進行。視頻食管胃十二指腸鏡檢查（用于評估病變的性質(zhì)和位置、粘膜缺損的數(shù)量和大?。?，對胃粘膜（胃竇部）進行靶向活檢，用常規(guī)標準視覺模擬量表對活檢材料進行進一步的形態(tài)學評估，并對胃竇部黏膜活檢材料中存在的幽門螺桿菌進行鑒定（通過尿素酶和組織學方法）。采用常規(guī)方法對糞便的微生物譜進行定性和定量微生物學評估。

在完成抗幽門螺旋桿菌治療4周后評估治療效率。以下參數(shù)用于評估治療效率：患者的主觀感受，通過內(nèi)鏡檢查和組織學分析評估粘膜中炎癥過程現(xiàn)象的修復和消退（將潰瘍區(qū)完全上皮化和粘膜無多形核白細胞浸潤視為愈合的跡象），評估幽門螺桿菌的根除情況（當活檢材料的快速尿素試驗和組織學研究結(jié)果為陰性時，視為根除成功），腸道微生物平衡恢復正常，腸道微生物菌群量-質(zhì)比恢復正常。

所有患者采用隨機抽樣的方法分為2組：主要研究組和對照組。

第一組（主要研究組）包括20名患者（13名男性和7名女性，患有幽門螺桿菌相關(guān)非復雜性十二指腸潰瘍）。這些患者的平均年齡介于43.2±2.7歲之內(nèi)。6例患者首次診斷為潰瘍，10例患者潰瘍史不超過3年，4例患者潰瘍史超過3年。

第二組（對照組）包括15名患者（10名男性和5名女性），這些患者患有幽門螺旋桿菌相關(guān)非復雜性十二指腸潰瘍。這些患者的平均年齡介于42.7±3.1歲之間。4例患者首次診斷為潰瘍，8例患者潰瘍史不超過3年，4例患者潰瘍史超過3年。

兩組中均以中年男性為主，潰瘍病史時間均在3年以下，并且年齡、性別、病程長短相當。

主要研究組患者在7天期間接受標準三聯(lián)抗幽門螺桿菌療法：雷貝拉唑、阿莫西林、克拉霉素（RAB+AMO+CLA），另外，從第一天開始，接受Lacidofil，每天3次，每次2粒，持續(xù)20天。對照組患者僅接受標準三聯(lián)抗幽門螺桿菌治療（RAB+AMO+CLA），持續(xù)7天。

在個人電腦上用EXCEL-2003程序包完成對結(jié)果的數(shù)學處理。

通過對兩組患者檢查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果表明，疼痛綜合征是導致患者痛苦的首要臨床原因。幾乎所有患者中都記錄出現(xiàn)疼痛綜合征（分別為90%和93.3%）。最常見疼痛的是上腹部和幽門十二指腸部位出現(xiàn)的中度疼痛，主要于夜間空腹時出現(xiàn)（見表1）。

表1。

主要臨床綜合癥在接受檢查的患者中的出現(xiàn)頻率

幾乎在所有患者中都觀察到消化不良綜合征。主訴最多的是胃灼熱和噯氣；腹中積氣和惡心較少。2/3的患者中記錄出現(xiàn)生長衰弱綜合癥。其最常見的表現(xiàn)是主訴全身無力、效率（工作能力）下降、易怒、注意力集中能力下降。

客觀檢查發(fā)現(xiàn)上腹部及幽門十二指腸區(qū)域存在中度明顯觸痛。

患者治療前的內(nèi)鏡檢查特征見表2。

視頻胃十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，兩組患者的十二指腸前壁粘膜均存在零星4～6mm潰瘍性缺損。所有患者均被診斷為紅斑性胃和十二指腸病。

組織學研究發(fā)現(xiàn)，所有患者的胃粘膜都存在炎癥過程，呈慢性活動性胃十二指腸炎。所有患者也都被診斷為幽門螺桿菌陽性。

表2

治療前，患者的內(nèi)窺鏡檢查模式

各組之間在幽門螺桿菌污染程度和多形核白細胞浸潤強度（證據(jù)）方面無顯著差異。

在兩組患者中，分析的血液學（主要臨床和生化）指標均位于生理正常范圍內(nèi)（表3）。

在治療前，第一組和第二組中的患者血液主要臨床和生化指標

腸道微生物菌群的評估數(shù)據(jù)見表4。

表4。

主要研究組、對照組患者大腸菌群生物平衡的原始狀況

治療前腸道微生物菌群分析表明，主要研究組患者中85±7.98%以及對照組患者中86,7±8,77%診斷為腸道微生物菌群紊亂。兩組中微生物菌群紊亂表現(xiàn)為腸道微生物菌群（結(jié)腸桿菌、雙歧桿菌和乳酸桿菌）的正常代表菌種數(shù)量較少或較多，以及機會致病微生物菌群數(shù)量增加。未發(fā)現(xiàn)致病性菌群。

通過對上述數(shù)據(jù)進行分析，可以得出結(jié)論：接受檢查的兩組患者在臨床、生化、形態(tài)和微生物指標方面相當，具有代表性。

對患者進行的隨訪顯示，與對照組相比，主要研究組患者使用包括Lacidofil的療法后，臨床上更快出現(xiàn)積極變化（表5）。在主要研究組中16例患者在治療第2天時腹痛完全消失。到第三天時，僅2名患者的疼痛綜合征仍然存在。在對照組中，較晚才觀察到疼痛綜合征的緩解 - 在治療的第三天，三分之一患者的疼痛綜合征仍存在。在抑制消化不良綜合征方面，在以下患者中觀察到治療效果更顯著：主要研究組的14名患者中，從治療開始至第6天結(jié)束時，胃灼熱、惡心、打酸噎和上腹不適完全消失，而對照組中，從治療開始至第9天（平均）時，僅觀察到消化不良癥狀中止。

兩組之間，衰弱綜合征減輕的動態(tài)變化方面無顯著差異。從治療開始至第一周結(jié)束時，主要研究組中13名患者和對照組中10名患者主訴仍然存在全身乏力、工作效率（工作能力）下降、易怒、注意力集中能力下降和睡眠障礙。

表5

主要臨床綜合征中止的時間（天）

-相對于主要治療組р < 0.01

所有患者都承認對該制劑的耐受性良好。

治療后主要臨床生化血指標無顯著變化（表6）。

表6

主要研究組、對照組患者血液主要臨床生化指標的動態(tài)變化

對照視頻腸胃十二指腸鏡檢查結(jié)果證實，兩組中的所有患者十二指腸潰瘍均完全愈合。

治療后對粘膜進行的形態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)，兩組中的患者發(fā)生明顯和中度胃十二指腸炎的頻率均降至0，僅主要研究組中2例和對照組中3例患者出現(xiàn)輕度十二指腸炎的癥狀（表7）。

主要研究組中18例（90±6.71%）患者和對照組中13例（86.7±8.77%）患者成功根除幽門螺旋桿菌（表7）。上述結(jié)果表明，添加Lacidofil時，抗幽門螺旋菌治療實現(xiàn)的根除活性更高。同時，盡管本研究所獲得的結(jié)果令人歡欣鼓舞，并為這一領(lǐng)域的進一步研究打開了前景，但由于接受Lacidofil的患者數(shù)量有限，不允許我們對所獲得的數(shù)據(jù)進行最終評估。

表7。

基于活檢材料組織學研究結(jié)果的形態(tài)學表現(xiàn)的動態(tài)變化。

記錄治療導致的腸道微生物菌群組成的顯著動態(tài)變化。治療后每組中均有20%的患者的機會性感染菌群數(shù)量增加（表8、9）。

表8。

主要研究組中患者治療后大腸微生物菌群異常情況

- 對治療前和治療后患者數(shù)量的比較р<0.001

我們在對不同類型腸道微生物菌群含量進行定量的觀察中發(fā)現(xiàn)，與未服用益生菌的組別相比，主要研究組中的患者經(jīng)Lacidofil附加治療后，雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量增加，機會感染微生物消失（表8和表9），以及我們觀察到成功恢復腸道微生物模式的患者數(shù)量增加。

治療后僅主要研究組中2例患者以及對照組中6例患者的腸道菌群平衡異常仍然存在。主要治療組中15例和對照組中6例患者的腸道微生態(tài)恢復至平衡狀態(tài)。

表9。

對照組患者大腸內(nèi)微生物菌群的異常情況

- 治療前和治療后患者數(shù)量比較р<0.01

因此，抗幽門螺桿菌治療聯(lián)合Lacidofil使患者臨床表現(xiàn)被更快中止、十二指腸粘膜的炎癥現(xiàn)象得以治愈、腸道微生物菌群生態(tài)平衡恢復更為有效：機會性感染微生物減少、雙歧桿菌和乳酸桿菌的數(shù)量增加、促進治療的根除活性同時具有良好的治療耐受性。

獲得的數(shù)據(jù)讓我們認為這種益生菌制劑--Lacidofil-是一種前景廣闊的應用方式，可以作為標準抗螺桿菌療法的補充，用于治療消化性幽門螺桿菌相關(guān)十二指腸潰瘍。

有關(guān)Lacidofil可能具有額外的細胞保護和再生特性，及兩者均具有獨立的抗幽門螺桿菌活性這一假設(shè)也特別值得關(guān)注。這可以作為進一步研究的對象。

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